Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (ары қарай МЭМС) дегеніміз не? Оның халыққа берер пайдасы қандай? Сақтандырылған адамның құқығын кім қорғайды? Осы және өзге де сұрақтарға Түркістан облыстық қоғамдық денсаулық сақтау басқармасының басшысы Мұқан Егізбаев жауап берді.
- Мұқан Кеңесбекұлы, медициналық сақтандыру жүйесінің тиімділігі неде?
- Біріншіден, Сіз өзіңіз таңдаған Қазақстан аумағындағы кез-келген емханадан медициналық көмек ала аласыз. Бұл жағдайда емхананың шығыстарын қор толығымен өзі өтейді;
Екіншіден, ТМККК және МӘМС пакеттері шеңберінде қарастырылған медициналық көмекке жұмсалатын қосымша төлемдердің барлық түрінен босатыласыз;
Үшіншіден, Сізге елдің кез келген дәріханасында ұсынылатын дәрілік заттардың құрамы бойынша кеңейтілген және жақсартылған тізбесі толық қолжетімді болады (қорда фармацевтикалық қызметтердің жеткізушілері ретінде тіркелген);
Төртіншіден, МӘМС қоры Сіздің пайдаңызға аударылған жарналар туралы және Сізге медициналық ұйымдарда көрсетілетін қызметтер туралы ай сайын ақпарат алуға мүмкіндік береді;
Бесіншіден, сапасыз қызмет көрсетілсе немесе МӘМС қатысушысы ретінде құқықтарыңыз бұзылған жағдайда қор Сіздің сақтандырылған азамат ретінде құқықтарыңызды және мүдделеріңізді қорғайды.
- Сақтандырылған азамат өз мәртебесін қалай біледі?
- Егер Сіз жұмыскер болсаңыз, онда заңнамаға сәйкес жұмыс беруші ай сайын, келесі есепті айдан кейінгі айдың 15 күнінен кешіктірмей ай сайын Сізге есептелген (ұсталған) және аударылған аударымдар мен (немесе) жарналар туралы мәліметті ұсынуға міндетті. Сондай-ақ, бұл ақпаратты портал арқылы қорда (немесе оның бөлімшелерінде) және Сіз бекітілген емханаларда тексеруге болады.
- МӘМС енгізу медицина қызметкерлерін «ынталандыру» мәселесіне қалай пайдасын тигізеді?
- Медицина қызметкерлерін «ынталандыру» немесе қосымша бейресми төлемдердің негізінде бірінші кезекте еңбек ақы төлеуді теңестіру болып табылады.
Қазір таңда біліктілігі, тәжірибесі, дағдылары мен білімдеріне қарамастан бір мамандық дәрігерлерінің жалақысы бірдей.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыружағдайында пациенттердің өздері таныған дәрігер көрсетілетін қызметтердің көлемі мен сапасына сәйкес (немесе адекватты)жалақы алады.
Азаматтар жарналарды аудара отырып, өздерінің емдеуге жатуын немесе емханаға жүгінуін төлеп отыр. Осыған байланысты жүйенің қатысушылары МӘМС жүйесі белгілеген жарналардан басқа қосымша төлемдерді төлемеуі керек. Осылайша сақтандыру медицинасының біртіндеп дамуы медициналық көмекке бейресми төлемдердің проблемасыныңөзектілігін жояды.
- Еліміздің барлық аумағы бойынша кез келген өңірде сақтандырылған азаматтарға, мысалы, іссапарға келгендер, демалыстағы адамдарға медициналық қызметтер көрсетіле ме? Әлде тек тіркелген тұрғылықты жері бойынша ғана ма?
- Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) пакеті шеңберінде медициналық көрсетілетін қызметтер сақтандырылған азаматтың тұрғылықты жері бойынша ғана емес, яғни республиканың кез келген аумағында көрсетіледі.
- Медициналық сақтандыру дәрігер жазып берген дәрілерге жұмсалған шығынның орнын толтыра ма және қандай аурулар 100% өтеледі?
- Мемлекет қазіргі кезде халыққа ұсынылатын тегін дәрілік заттардың тізімін анықтады. МӘМС пакеті шеңберінде осы тізбе сақталып қана қоймайды, сондай-ақ оның бірқатар позициялары кеңейтіледі және жақсартылады.
- Егер де науқасқа қажетті дәрілер стационарда болмаса ше?
- Қормен шарт жасаған кезде медициналық ұйымға өзіне материалдық (дәрілер, азық-түлік және т.б.) және еңбек ресурстарының бар болуын міндет етіледі. Қор арқылы сақтандырылған стационарлық көмекке төлем толықтай өтеледі. Пациент дәрілерді өз қаражатынан сатып алмауы тиіс. Егер қандай да бір дәрі-дәрмек болмай қалса, дәрігер немесе медициналық ұйым оның алмастырушысын қамтамасыз етуге тиіс. Ал соған қарамастан дәрігер препараттарды өз бетінше сатып алуды ұсынса, онда емхананың басшылығына немесе қорға түсіндірме және жағдайды шешу үшін жүгінуге тиіс. Қорға жүгінген кезде бұл жағдайлар тексеріліп, тиісті шаралар қолданылады (айыппұлдар, қаржыландыруды қысқарту).
- МӘМС жағдайындахалыққа қандай медициналық көмектің түрлері көрсетіледі?
- Медициналық қызметтердің екі пакеті болады.
Біріншісі – кепілдендірілген тегін медициналық көмек пакеті.
Бұл пакет барлық азаматтар, оралмандар, ҚР аумағында тұрғылықты тұратын шетел азаматтары мен азаматтығы жоқ тұлғалар үшін ең минималды стандарттардан тұрады. Оған қандай қызметтер кіреді?
– шұғыл жағдайларда көмек көрсету;
– жедел жәрдем және санитарлық авиация;
– шұғыл және жоспарлы стационарды алмастыратын және стационарлық көмек (ҚР ДСМ бекіткен тізім бойынша);
–әлеуметтік маңызы бар аурулар;
Сонымен қатар әлеуметтік мәні бар созылмалы аурулар кезінде:
– консультативтік-диагностикалық көмек;
– амбулаторлық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету;
– туберкулезге шалдыққандарға медициналық оңалту қызметі;
– зәру азаматтарға тегістей паллиативтік көмек көрсетіледі.
Тегін медициналық көмек пакеті азаматтардың бәріне, бюджет есебінен тегін көрсетіледі.
Сондықтан да бұл кепілдендірілген стандарт болып саналады.
Көмектің екінші деңгейі – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырупакеті.
– консультативтік – дәрігерлік көмек;
– тегін медициналық көмек пакетінен тыс ауруларды амбулаторлық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету;
– бағасы қымбат болып табылатын операциялар;
– салалық мамандардың қабылдауы;
– МРТ, компьютерлік томография;
– ПЦР-анализ, диагностикақызметтері;
– Денсаулық сақтау министрлігі бекіткен тізім бойыншаересектер мен балаларға арналған медициналық оңалту көмегі;
– Кепілдендірілген тегін көмек пакетіне енбеген сырқаттарға шалдыққан жағдайда – стационарды алмастыратын көмек пен жоспарлы стационарлық көмек.
- Қалай ойлайсыз, МӘМС енгізілген соңмедициналық көмектің сапасы жақсарады ма?
- МӘМС енгізумен медициналық қызметтердің сапасы даусыз жақсарады. Бұл үшін шаралардың мынадай кешені іске асырылуда:
*Сапа жөніндегі бірлескен комиссия құрылды;
*Сапаны басқару саласындағы функцияларды қайта бөлу, оның ішінде ҮЕҰ-дың қатысуын кеңейту;
*Қор тарапынан көрсетілген қызметтерге сараптама жүргізу функциясын күшейту;
*Медициналық қызметтерді берушілердің арасында одан әрі бәсекелестікті дамыту үшін жағдайларды қамтамасыз ету, оның сапаны арттыруға себеп болары сөзсіз;
*Сапа индикаторларын қор менмедициналық қызметтерді берушілердің арасындағы шарттарға қосу және оларды қаржыландыру деңгейлерімен үйлестіру және тағы да басқалары...
- Сұхбатыңызға рахмет.
(Дереккөз: ТО ҚДСБ баспасөз қызметі)
